GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE CON STOMATOCITOSI EREDITARIA
A cura dell’ U.O. Ematologia, U.O.S. Fisiopatologia delle Anemie
Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
La Stomatocitosi Ereditaria
Le stomatocitosi ereditarie (StE) sono un gruppo eterogeneo di anemie congenite rare comprendenti varie forme: la StE overidrata, la StE deidrata o xerocitosi ereditaria, e forme più rare come la crioidrocitosi e la pseudoipercaliemia familiare.
Queste patologie sono caratterizzate da difetti primari dell’idratazione del globulo rosso con alterata permeabilità della membrana agli ioni di sodio (Na+) e potassio (K+). A causa di questa alterazione i globuli rossi si rigonfiano modificando la loro forma e per questo vengono definiti stomatociti.
Le StE sono malattie rare: La xerocitosi ereditaria ha una prevalenza stimata di 1 paziente su 50.000 individui, mentre la variante overidrata ha una prevalenza stimata di 10 pazienti per 1.000.000 di individui. Tuttavia, questa prevalenza potrebbe essere più elevata poiché la stomatocitosi ereditaria può essere erroneamente diagnosticata come sferocitosi ereditaria.
Le StE vengono trasmesse come carattere autosomico dominante e le mutazioni de novo sono abbastanza comuni.
Negli ultimi anni sono stati descritti alcuni geni responsabili delle StE. La maggior parte dei casi di StE deidrata è causata da mutazioni nel gene PIEZO1, che codifica per una porzione di un canale ionico meccano-sensibile. Queste mutazioni causano un malfunzionamento del canale con conseguente fuoriuscita dei cationi dal globulo rosso, disidratazione e una ridotta sopravvivenza delle emazie. Forme più rare si associano alle mutazioni del gene SLC4A1, che codifica per la proteina della banda 3 trasportatrice di anioni, e dei geni SLC2A1 o ABCB6.
La StE overidrata è dovuta nella maggior parte dei casi a mutazioni del gene RHAG, che codifica per la componente glicoproteica associata al complesso Rh.
Infine, una nuova variante di stomatocitosi è stata recentemente descritta associata a mutazioni nel gene KCNN4, che codifica per il canale Gardos selettivo per gli ioni K+ e sensibile agli ioni calcio (Ca2+), coinvolto nella regolazione del volume del globulo rosso.
I sintomi
Il quadro clinico della malattia è molto eterogeneo. La DHS può esordire nel periodo perinatale in associazione ad edema e ascite (molto spesso non correlati a un’anemia sottostante), che di solito si risolvono spontaneamente nelle prime settimane di vita, ma possono causare raramente idrope fetale.
La maggior parte dei pazienti adulti presenta lieve anemia o emolisi completamente compensata, con affaticamento, ittero, splenomegalia; il decorso della malattia è contraddistinto dalle caratteristiche complicazioni dell’anemia emolitica (come i calcoli biliari) e spesso dal sovraccarico di ferro.
La stomatocitosi overidrata e quella dovuta a mutazioni del gene KCNN4 possono essere associate ad anemia più severa specialmente durante l infanzia
Nelle stomatocitosi è stata descritta un’alta frequenza di complicazioni trombotiche in seguito alla splenectomia (eventi arteriosi e venosi, che comprendono la trombosi della vena porta e ipertensione polmonare).
La diagnosi
La diagnosi si basa sul riscontro degli stomatociti tipici nel sangue periferico, aumento del volume dei globuli rossi (macrocitosi), diminuzione della concentrazione cellulare media di emoglobina (MCHC) e aumento del numero dei reticolociti.
Altro cardine diagnostico per le StE è l’ectacitometria che, mediante lo studio della deformabilità della membrana del globulo rosso, permette di distinguere forme di stomatocitosi overidratate da forme deidratate: le prime mostrano una curva marcatamente spostata verso destra rispetto alla curva di riferimento; le seconde verso sinistra.
La ricerca delle mutazioni nei geni riconosciuti come responsabili di queste patologie deve considerarsi test di secondo livello per la conferma della diagnosi.
La terapia
Il trattamento è per lo più sintomatico. In caso di anemia, viene proposta l’integrazione di acido folico. La presenza dei calcoli biliari deve essere valutata periodicamente. La gravidanza deve essere monitorata attentamente, e deve essere valutato con regolarità lo stato del ferro, in particolare i livelli di ferritina (ferritinemia). Quando questa raggiunge la soglia di 1.000ng/ml può essere proposta la terapia con farmaci ferro-chelanti. La splenectomia è controindicata, a causa dell’elevato rischio di eventi trombotici arteriosi e venosi potenzialmente letali che ne conseguono.