GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE CON EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA (EPN)
A cura dell’ U.O. Ematologia, U.O.S. Fisiopatologia delle Anemie
Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
L’ EPN
- È una malattia rara del sangue, acquisita (non è una malattia congenita)
- Non è un tumore
- Non è contagiosa
- Non è ereditaria
Nella EPN i globuli rossi sono più deboli e vengono distrutti più facilmente e questo provoca anemia e liberazione del contenuto dei globuli rossi, cioè di emoglobina nel sangue
L’ emoglobina passa dal sangue alle urine che diventano scure (urine “coca cola”), un fenomeno noto come emoglobinuria. Caratteristica che ha determinato il nome della malattia è l’ emissione di urine molto scure al mattino al risveglio. Talvolta le crisi emoglobinuriche possono essere molto intense e durare alcuni giorni, spesso sono scatenate da febbre ed infezioni anche banali.
L’ EPN può colpire maschi e femmine di tutte le età, ma è più frequente nel giovane adulto tra i 20 e i 40 anni. È una malattia rara, si stima che l’ incidenza, cioè i nuovi casi in un anno, sia di 1.3 per milione di abitanti. In alcuni pazienti l’EPN si sviluppa in seguito ad una malattia del midollo osseo che si chiama aplasia midollare o anemia aplastica, nella quale risultano diminuiti di numero sia i globuli rossi (anemia) che i globuli bianchi (leucopenia) e le piastrine (piastrinopenia).
Ci si ammala di EPN perché alcune delle cellule del midollo osseo (cellule staminali) progenitrici delle cellule del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) subiscono un cambiamento (mutazione) in conseguenza del quale producono dei globuli rossi, globuli bianchi e piastrine “difettosi”.
I SINTOMI
Il quadro clinico, l’ intensità dei sintomi e il decorso della malattia sono molto variabili. Nella maggior parte dei casi la malattia si manifesta con i sintomi dell’anemia (mancanza di globuli rossi): pallore, stanchezza, affanno e palpitazione. Il colore delle urine può essere scuro o rossastro soprattutto al mattino.
Si possono avvertire dolori addominali e difficoltà a deglutire cibi solidi e perfino liquidi.
Se il numero di globuli bianchi è molto basso la persona può essere più soggetta alle infezioni; se è molto basso il numero delle piastrine ci può essere tendenza alle emorragie.
L’ uomo può avere difficoltà nei rapporti sessuali (disfunzione erettile).
LA DIAGNOSI
Un semplice prelievo di sangue permette di identificare i globuli rossi e globuli bianchi anormali grazie ad una tecnica che si chiama citofluorimetria e che viene eseguita in centri ematologici specializzati. L’esame delle urine permette di riconoscere la presenza di emoglobina. All’esordio della malattia è opportuno effettuare anche un esame del midollo osseo per verificare se vi è aplasia o ipoplasia midollare.
IL DECORSO
Il corso della malattia è molto variabile. Nella maggior parte dei casi i pazienti imparano a vivere con l’EPN e conducono una vita attiva con scarsa interferenza nelle relazioni familiari, sociali, lavorative. In casi più rari la necessità di frequenti controlli medici e trasfusioni o l’insorgere di complicanze possono peggiorare la qualità della vita.
Una quota non piccola (si stima intorno al 10-15% dei casi) di pazienti EPN va incontro a miglioramento spontaneo fino alla scomparsa di tutte le cellule EPN dal sangue e alla normalizzazione dell’emocromo. La guarigione spontanea può avvenire anche in pazienti con malattia grave.
LE COMPLICANZE
Una delle maggiori complicanze è la trombosi, cioè la formazione di coaguli all’interno dei vasi sanguigni, soprattutto le vene. La trombosi si cura con dei farmaci che si chiamano anticoagulanti e che vengono somministrati per bocca o mediante iniezioni sottocutanee.
In una piccola proporzione di pazienti con EPN il midollo osseo può, nel corso degli anni indebolirsi, e produrre meno globuli bianchi e piastrine (ipoplasia o aplasia midollare). L’emissione di emoglobina attraverso le urine può, a lungo andare, produrre dei danni renali. In occasione di crisi emoglobinuriche molto severe si può determinare un danno renale acuto che deve essere opportunamente e tempestivamente curato.
LE TERAPIE
Per i pazienti EPN esistono terapie di supporto, cioè trattamenti non fanno guarire, ma attenuano i sintomi, riducono le complicanze e migliorano la qualità della vita. Tra questi si segnalano acido folico, ferro e vitamine, profilassi o terapia anticoagulante, eritropoietina, trasfusioni.
Dagli anni 2000 esiste un farmaco per EPN denominato eculizumab in grado di inibire il complemento che causa l’emolisi tipica della patologia. Eculizumab determina una notevole riduzione dell’emolisi intravascolare portando alla stabilizzazione dell’emoglobina e all’indipendenza della trasfusione. Oltre al controllo di tutti i sintomi correlati all’emolisi e al miglioramento della qualità della vita, l’inibizione prolungata del complemento determina una riduzione marcata degli eventi tromboembolici tipici dell’EPN. Il trattamento con eculizumab comporta un aumento del rischio infettivo e richiede quindi una adeguata profilassi vaccinale.
Attualmente sono in sviluppo numerosi agenti in grado di inibire diverse proteine della cascata del complemento. Fra questi si segnalano: ALXN1210 (un analogo dell’eculizumab ma con attività prolungata), ALXN5500 (un analogo dell’eculizumab ma con somministrazione sottocutanea), SKY59 (in grado di inibire la proteina C5 legandosi ad un altro epitopo rispetto a eculizumab), coversina e RA101348 (anch’essi attivi sul C5). Vanno inoltre ricordati AMY-101 e APL2 che agiscono nella cascata complementare a monte del C5, sulla proteina C3.
Infine sono in studio molecole quali TT30, ACH‐4471 e LNP023 che agiscono sul C3 e sulla via “alternativa” di amplificazione del complemento. Alcuni di questi farmaci presentano inoltre il vantaggio di una somministrazione per via orale. A oggi l’unico trattamento in grado di eliminare l’EPN rimane il trapianto di midollo osseo. Quest’ultimo, però, è limitato a una minoranza di pazienti che dispongono di un donatore compatibile, ed è una procedura gravata da notevoli rischi che viene riservata solo ai casi più gravi di EPN.